Les diurétiques

Ce sont des médicaments qui augmentent la diurèse. La diurèse correspond au volume urinaire éliminé en 24h.

Il existe différents types de diurétiques. Ceux qui sont utilisés en thérapeutiques sont des médicaments appelés natriurétiques ou salidiurétiques : non seulement ils augmentent la diurèse mais ils entraînent une élimination préférentielle du Na⁺. Donc il y a élimination de plus d'urine (en volume) mais la concentration urinaire en Na⁺ est aussi augmentée : Attention on ne parle pas de quantité mais de concentration !

Indications

Hyper tension artérielle
Oedèmes

Sites d’action

On applique le principe d’élimination préférentielle du Na⁺. On agit au niveau du néphron où il existe différents sites de réabsorption du Na⁺.

Au niveau du tube proximal

Il y a réabsorption de 80% du Na⁺, mais aussi réabsorption de l'eau également importante.

Au niveau du glomérule 180l de sang sont filtrés par jour.

Il existe des médicaments agissant à ce niveau mais leur action reste très faible : acétazolamide^(DCI) Diamos^®. Il est utilisé dans une autre indication, le glaucome car il inhibe l'anhydrase carbonique.

Au niveau du de l’anse de Henlé

Elle s'enfonce dans la médula qui possède un gradient de plus en plus hypertonique. Si au niveau du tube proximal le contenu est isotonique au plasma, au niveau de l'anse de Henlé il y a réabsorption d'eau.

En bas de l'anse de Henlé l'urine est proche de la tonicité de la médula donc hypertonique. En remontant l'anse de Henlé on tombe sur le deuxième site de réabsorption de Na⁺ grâce à une Na⁺/K⁺ATPase. On remonte vers des milieux de moins en moins hypertoniques : il y a réabsorption de Na⁺ grâce à la pompe alors que la réabsorption d'eau n'est possible qu'avec l'ADH. Le Na⁺ réabsorbé permet d'entretenir l'hypertonie médullaire. Les antidiurétiques opèrent à ce niveau en modifiant ce gradient et donc les mouvements d'eau.

segment cortical de dilution

L'urine est hypotonique car le Na⁺ est réabsorbé au niveau du deuxième site contrairement à l'eau.

Tube distal

Grand site de réabsorption de Na⁺ couplé à un échange K⁺ et H⁺ : 2 Na+ réabsorbés contre l'échange d'un K⁺ et d'un H⁺ ceci sous l'influence de l'hormone de rétention sodée : l'aldostérone.

Principaux diurétiques

- de l'anse

furosémide^(DCI) - Lasilix^®

Mécanisme

Ils inhibent le site de réabsorption de Na⁺ qui se situe au niveau de la branche ascendante de l'anse de Henlé (deuxième site). De ce fait ils abaissent le gradient cortico-médullaire (cortico-papillaire) et diminuent les mécanismes de concentration/dilution des urines. Donc ce sont des diurétiques qui ont une action intense rapide et brève.

Indications

Ces caractéristiques précitées en font un médicament d'urgence : +++ œdème aigu du Poumon.

Il est utilisé pour le traitement de l’hypertension mais à condition que la forme galénique soit adaptée c’est à dire à libération prolongée.

Oedèmes de différentes origines (cardiaques... )

Insuffisance rénale : ce sont les seuls capables de maintenir et d'augmenter le débit sanguin rénal en agissant sur les PG vasodilatatrices, alors que tous les autres diurétiques le diminuent et sont donc contre indiqués chez les insuffisants rénaux.

Composition de l'urine et donc du sang lors d'un traitement au furosémide.

Elimination préférentielle du Na⁺ : La concentration est donc augmentée même si le volume urinaire est plus élevé.
K⁺ : on inhibe la réabsorption de Na⁺ au niveau du deuxième site donc au niveau du quatrième site il y a plus de Na⁺, d'où activation (augmentation de la sécrétion d'aldostérone) et donc échange du Na⁺ avec K⁺ et H⁺ (La réabsorption du Na⁺ à ce niveau ne compense en rien la fuite sodée). Donc l'élimination urinaire du K⁺est plus importante.
H⁺ : ils ont le même sort que les K+ (malgré la compétition entre les K+ et les H+). Les urines sont donc plus acides.

Donc il y a :

Natriurèse et donc hyponatrémie dans le sang
kaliurèse et hypokaliémie
urines acides et alcalose

Dans le sang il s'agit plutôt de tendances car ces effets s'équilibrent vite. Donc les diurétiques de l'anse font partie des diurétiques hvpokaliémiants.

II faut savoir que parallèlement le Lasilix^® augmente l'élimination urinaire de Ca⁺⁺ . Dans certains ouvrages il est ainsi indiqué dans les hypercalcémies (mais ce n'est pas une indication de l'AMM).

Pour mémoire : le furosémide est très intense et élimine tout : Na⁺, K⁺, H⁺, Ca⁺⁺.

Effets indésirables

oto-toxicité (c’est à dire toxicité pour l'oreille)

De même que pour certains antibiotiques (aminosides, céphalosporines) : il ne faut donc pas les associer au furosémide. Ce risque est de plus majoré chez l'insuffisant rénal.

- du segment cortical de dilution

les thiazidiques.

chef de file : hydrochlorothiazide^(DCI) Esidrex^®

Mécanisme

Ils inhibent la réabsorption couplée de Na+ et de Cl- à ce niveau. Le transporteur Na+/Cl- est dit neutre.

Indications et contre-indications

Leur intensité d'action est modérée, ils ne sont donc pas utilisés en urgence mais sont particulièrement adaptés pour l'HTA et les œdèmes chroniques (pharmacocinétique beaucoup plus adaptée).

Par contre ils diminuent le débit sanguin rénal et donc sont contre-indiqués pour les insuffisants rénaux.

II existe des indications paradoxales notamment dans le traitement du diabète insipide du fait de leur action sur l'ADH.

Composition de l’urine et du sang

Na⁺ augmente (natriurétiques),
K⁺ augmente,
H⁺ augmente.

Mais contrairement au furosémide il y diminution du Ca⁺⁺. D'ailleurs les thiazidiques sont utilisés dans le traitement des lithiases calciques (calculs rénaux).

Donc il y a : natriurie et hyponatrénie, kaliurie et hypokaliémie (c’est un diurétique de type hypokaliémiant), urines acides et alcalose.

- du tube distal

Diurétiques distaux.

Il en existe deux catégories qui agissent au niveau du quatrième site. Ils inhibent l'échange Na⁺/K⁺ et Na⁺/H⁺ et ceci selon deux mécanismes.

Dans les deux cas leur efficacité est très faible.

Composition de l'urine et du sang

Augmentation du Na⁺ dans les urines donc hyponatrémie

Baisse du K⁺ urinaire et hyperkaliémie : car ils inhibent directement la pompe (diurétiques de type hynerkaliémiants).

Baisse de H⁺ dans les urines qui sont plutôt alcalines alors que dans le sang tendance à l'acidose.

Les deux catégories

Anti-aldostérone

chef de file : spironolactone^(DCI) Aldactone^®

Ce sont des antagonistes des récepteurs à l’aldostérone ; ils entrent en compétition avec elle. Ils ne sont actifs (c’est à dire qu'on ne voit leurs effets) que s'il y a de l'aldostérone., donc ils sont d'autant plus actifs s'il y a un hyperaldostéronisme primaire ou secondaire et donc utilisés en particulier en association avec des diurétiques de l'anse ou des thiazidiques (qui augmentent la sécrétion d'aldostérone).

Leur structure de type stéroïde permet leur fixation aux récepteur, c'est aussi le cas des récepteurs aux stéroïdes sexuels d'où des effets indésirables de type endocrinien (gynécomastie, impuissance, troubles des règles).

Il existe un temps de latence (jusqu'à 48h) et leur effet disparaît avec celui-ci.

Pseudo anti-aldostérone

Chef de file : amiloride^(DCI) Modamide^®

Ils agissent directement sur le canal sodique en inhibant l'entrée de Na+. Cependant ils agissent même en l'absence d'aldostérone. (D administrés en association

Du fait de leur faible efficacité ils ne sont jamais utilisés seuls (sauf dans le cas de l’hyperaldostéronisme), mais en association :

Association thiazidiques et antialdostérone donnent Aldactone^®
Association de diurétiques de l'anse ; furosémide et amiloride donnent Logirene^®
Association avec des ß-bloquants
Association avec des IEC (inhibiteurs de l'enzyme de conversion)
Losartan

Effets indésirables

Effets indésirables prévisibles

Ils découlent des propriétés de base.

Modifications du K+

hypokaliémie

Diurétique de l'anse

thiazidiques

hyperkaliémie

Diurétiques distaux appelés aussi épargneurs de K⁺

hyponatrémie

Se voit rarement. Elle peut-être associée à une hypovolémie avec risques : d'hypotension, de déshydratation en particulier chez le sujet âgé d'où un détournement d'usage pour des régimes amaigrissants (pas adéquats).

Ils sont déconseillés chez les sportifs car considérés comme dopant, ils permettent en effet:

L'élimination du dopant (masque la prise du produit).

Ils sont utilisés dans le culturisme du fait de la déshydratation qui rend la peau très fine.

Equilibre acido-basique

alcalose : thiazidiques + diurétiques de l'anse (diurétiques hypokaliémiants).
acidose : les hyperkliémiants c’est à dire les diurétiques distaux.

hyper-aldostéronisme II

Diurétiques de l'anse et thiazidiques.

Effets indésirables imprévisibles

calcémie

hypocalcémie avec hypercalciurie : diurétiques de l'anse.

hypercalcémie avec hyponatriurie : diurétiques thiazidiques.

Communs aux diurétiques de l'anse et aux thiaziques

hyperglycémie

dans le cadre d'un diabète préexistant. Il faut rééquilibrer le traitement hypoglycémiant.

hyperuricémie

Se traduit par une crise de goutte par précipitation de l'acide urique.

métabolisme lipidique : augmentation

des TAG,
du cholestérol.

En fait c'est un critère intermédiaire. Or les diurétiques ont fait la preuve de leur efficacité dans les études de mortalité, en effet, il n'y a en fait pas de répercussion clinique.

Interactions médicamenteuses

Ils interagissent avec tous les médicaments

Il faut éviter :

Le lithium

C'est un normothymique utilisé dans les psychoses maniaco-dépressives. Il faut réaliser des dosages plasmatiques : lithiémie car la fourchette thérapeutique est étroite. Généralement, les Duq augmentent la lithiémie.

Les AINS

Ils agissent sur les protaglandines. Ils ont des effets indésirables sur le rein. L'association AINS Duq chez un sujet déshydraté augmente le risque d'insuffisance aiguë surtout quand il s'agit d'un sujet âgé, déshydraté et insuffisant rénal.

Produits de contraste iodés

Utilisés en radiodiagnostic. Ils peuvent engendrer une insuffisance rénale potentialisée par l'association aux Duq.

Metformine ou Glucophage

C'est un hypoglycémiant II appartient à la classe des Biguanides hypoglycémiants. Il y a un risque d'acidose lactique lors de l'association à un diurétique.

Diurétiques hypokaliémiants

Anti-arythmiques

L'hypokaliémie engendre un trouble du rythme : torsade de pointe.

Antihistaminiques, certains antibiotiques

médicaments allongeant l'espace QT. Il y a majoration des troubles du rythme.

Digitaliques

Augmentation de la toxicité.

Autres hypokaliémiants

Laxatifs et Corticoides

Contre indications

Diurétiques hypokaliémiants

Lors d'allergies aux sulfamides. En effet les diurétiques ont une structure de type sulfamide ce sont des substances allergisantes.

Diurétiques hyperkaliémiants

Lors des hyperkaliémies.

Tous les diurétiques sauf le furosémide

Lors d'insuffisance rénale.

Tous les diurétiques

Lors de la grossesse puisqu'ils diminuent la perfusion placentaire.

Lors de l'allaitement puisqu'ils tarissent la sécrétion de lait.

Autres diurétiques

Agissant au niveau du tube proximal

Indications :

traitement du glaucome
maladie de l'altitude

Acetazolamide^(DCI) Diamox^® ( inhibiteur de l'anhydrase carbonique)

Mannitol

Indications :

oligurie
anurie d'installation récente
oligoanurie

Principe : il est injecté, puis filtré au niveau glomérulaire. Dans le tubule, il ne subit pas de réabsorption, il augmente donc la pression osmotique. Il attire l'eau et relance la diurèse. Ce n'est pas un natriurétique.

Xanthine ou bases xanthiques

Théophiline (thé), Théobromine (chocolat), Caféine (café) Elles ont des effets diurétiques (moins importants pour la théobromine).

Tonicardiaques

Ils augmentent le débit de filtration glomérulaire (cf digitaliques).

Dopamine

localisation :

système nerveux central principalement
rein : récepteurs dopaminergiques de type Dl

augmentation de la natriurése

augmentation de la diurèse

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