On observe un temps clinique et un temps para clinique. La majorité des fièvres est représentée par la fièvre aiguë qui est très transitoire [3] et qui répond à un phénomène [4] infectieux. La guérison est alors rapide.

La fièvre prolongée est un état fébrile [5] qui dure plus de trois semaines et qui résiste à une première prise en charge clinique et para clinique (notion de gravité) et qui est sous-tendue par un nombre incalculable d'étiologies (plus de 200).
La majorité (45%) est d'origine infectieuse, 20 à 25% sont dues à des cancers, 10 à 12% sont dues à des maladies inflammatoires comme la polyarthrite [6] rhumatoïde [7] ou le lupus. Le reste est plus anecdotique.
On a tous une homéothermie. Cet état d'homéothermie est le résultat d'un équilibre entre la production calorique et les moyens d'élimination de cette chaleur. La fièvre peut être due soit à un excès de production, soit à un défaut d'élimination.
La fièvre n'est prise en compte que quand le sujet est au repos.

• contraction musculaire

• hyperparathyroïdie (augmentation du métabolisme [8]).

La régulation est sous gouverne de centres hypothalamiques sous l'influence de cytokines (TNF), ce sont donc des centres de régulation thermique qui peuvent être responsables de la fièvre.

Il y a une circonstance gênante, ce sont les patients frileux par habitude et qui se couvrent beaucoup. Donc attention il est nécessaire de disposer d'un habillage normal pour effectuer une réelle mesure de la température du patient.

La résultante de cet équilibre est donc une température normale de 37,2°C le matin et de 37,8°C le soir. Il y a donc des variations nyctémérales , on a plus de température le soir que le matin.
Il existe des variations physiologiques chez la femme pendant la deuxième partie du cycle sous l'effet [9] de la progestérone qui fait augmenter la température.
Pour un exercice modéré, la phase post-prandiale, un bain chaud, le stress entrainent une légère augmentation de température (38°C), un exercice musculaire violent (39°C).
La limite supérieure est de 41°C (on ne survit pas à l'hyperthermie [10]).
Il faut donc effectuer de bonnes mesures de base pour reconnaître des situations pathologiques.

• il faut être au repos depuis une vingtaine de minutes. Les phases de repos doivent être déclenchées à des horaires réguliers matin ou soir
  

• le patient doit être normalement vêtu dans une pièce normalement chauffée (aux alentours de 20°C).

Si le patient respecte ces conditions de base, alors on peut enregistrer correctement la température.

Les méthodes traditionnelles

• Température rectale

• Température buccale

• Température axillaire ou inguinale

Pour un même individu, la température rectale (36°8) est supérieure à la température buccale qui est supérieure à la température axillaire ou inguinale.
Les méthodes plus récentes

• Test frontal (peu fiable)

• Température tympanique : mesure de la température dans le tympan [11] mais attention aux bouchons de cérumen [12] qui masquent la fièvre en particulier chez les personnes âgées.

Les appareils électroniques marchent toujours même s'il y a un dysfonctionnement [13] et donc l'affichage de la température n'est pas forcément vrai.

Il faut préciser l'histoire du syndrome [14], les caractères de la fièvre.
Le mode d'installation :

• aigu , évoque le plus souvent une infection [15] bactérienne.

• progressif [16], lent, subaigu [17] généralement maladie infectieuse comme la tuberculose

• insidieux (très lent) peut évoquer une tumeur.

Évaluer le retentissement sur l'état général (notion d'altération de l'état général).

• anorexie [18], amaigrissement, asthénie [19], l'amaigrissement n'est reconnu que si il y a perte au delà de 10%, de plus, il peut s'agir d'amaigrissement inopiné. Il faut prendre en compte le temps d'amaigrissement.

• déshydratation [20] . Chaque fois que l'on est fébrile, il y a déperdition d'eau car il y a beaucoup de vapeurs dans la respiration, et de pertes par la peau. Signes de déshydratation intracellulaire : soif, sécheresse des muqueuses (sillon gingivo-labial), hypernatrémie
• l'obnubilation.
  

Il faut les rechercher systématiquement.

• frissons (en général, les patients le disent). Ils correspondent aux phases de bactériémie [21] ; passage de bactéries dans le secteur circulatoire.

L'hémoculture peut être concluante si le prélèvement de sang est effectuée au moment où la température du patient atteint son maximum (frissons).

• céphalées : même dans un état de fièvre prolongée. Attention, syndrome [22] méningé possible.

• arthralgies : dues à une douleur mécanique ou inflammatoire.

• convulsions.

• douleurs lombaires processus [23] infectieux au niveau des articulations du rachis.

crises de colique néphrétique [24] il y a quelques années et maintenant lithiase infectée.
Familiaux
fièvre familiale méditerranéenne. Le température du patient monte brutalement à 40°C avec des douleurs thoraciques et abdominales (à ne pas confondre avec une péritonite [25]) et puis quelque temps après plus rien. Cette fièvre a donc une connotation ethnique. Confirmation possible par tests génétiques.
Vaccins
Passé récent ( voyages...).
Habitudes alimentaires : l'allergie [26] peut évoluer vers un état fébrile. Les conservateurs utilisés dans les conserves peuvent provoquer une allergie [27].
Prise de médicaments : ils ont souvent des effets secondaires . Les antibiotiques peuvent être responsables de ce que l'on appelle la fièvre d'antibiotique [28].
État civil :

• Âge : les maladies ont une prévalence selon les tranches d'âge. Une fièvre prolongée chez un adolescent peut être un signe de mononucléose ou de tuberculose. A 90 ans, il n'y a pas de mononucléose.
  

• Profession : pour un vétérinaire, risque de brucellose par exemple.
• Environnement (urbain, rural).
• Ethnie
• Présence d'animaux (Hydatidose....).
  

Recherche d'une splénomégalie

• Cause infectieuse possible : la septicémie [29] : fièvre, sévère altération de l'état général, syndrome septicémique. Mais la splénomégalie n'est pas spécifique du syndrome infectieux, beaucoup de maladies hématologiques s'accompagnent aussi d'une splénomégalie.
  

Adénopathies (hémopathies)

• Parfois cela a des significations infectieuses

• Parfois cela a des significations d'anomalies sanguines.

Syndrome tumoral (rein) Ne se révèle que par une fièvre prolongée.
Examen des membres inférieurs
Une thrombose [30], une phlébite [31] peut générer une fièvre prolongée. En général quand on est fatigué, on est un peu déshydraté donc on s'allonge ce qui crée des circonstances favorables à l'apparition d'une phlébite. Signes cliniques d'une phlébite :

• perte de ballottement (la diminution du périmètre de marche est un signe de pathologie artérielle et non veineuse).

• c'est chaud

• œdème

• si on fait une dorsi-flexion on entraîne la compression de la veine [32] où se trouve la phlébite ce qui provoque la douleur.

• compression de la masse musculaire entraîne une douleur
• palpation : moins sensible

Examen du cœur
Les bactéries peuvent se greffer sur les valves et provoquer une endocardite [33]. Le diagnostic [34] est très important car si non traité il y a destruction des valves. Toujours écouter le cœur.
Finalement, après l'interrogatoire et un examen clinique complet : soit on a une orientation et les examens para-cliniques suivent, sinon examens para-cliniques systématiques.
Par l'interrogatoire et la surveillance du patient, on va essayer de construire une courbe thermique pour choisir par la suite les examens para-cliniques adéquats.

• pouls : quand la température augmente de 1°C, le rythme cardiaque suit avec une tachycardie [39] de l'ordre de 10
  

battements/min. Si le sujet est fébrile, céphalgique, avec des diarrhées, une température de 38,5°C et un pouls à 60, cela évoque la
typhoïde (dissociation pouls-température).
Il existe certaines maladies cardiaques où on ne peut accélérer le pouls : le bloc auriculo-ventriculaire BAV , il empêche la tachycardie [40].
On peut interroger ce patient pour savoir si il a d'autres maladies ou s'il prend des médicaments.
Ex : gouttes pour les yeux : présence de béta bloquants (traitement du glaucome [41]).

• tension artérielle
• diurèse [42]

Il est orienté par la courbe thermique, les signes cliniques et l'interrogatoire.

Recherche d'hémopathies, d'augmentation des protéines de l'inflammation [43]. Si il n'y a pas de syndrome inflammatoire on peut avoir l'esprit tranquille et suivre l'évolution.

hépatique : cytolyse hépatique qui s'accompagne de fièvre prolongée, le malade est jaune, recherche de transaminases.
rénal : déshydratation, insuffisance rénale.

Recherche de parasites (bilharziose urinaire en Egypte). Plus généralement recherche de stigmates d'infection urinaire.

On a une infection avec certitude si présence de miliaire (tuberculose). Si infection bactérienne on obtient une opacité alvéolaire .

L'IDR négative n'élimine pas le diagnostic car soit il n'y a pas de vaccination soit il n'a pas encore eu le temps de positiver (l'immunité [48] cellulaire demande du temps).
L'IDR positive
Si IDR phlycténulaire , cela traduit une infection évolutive.
Cette IDR ne peut s'interpréter correctement que s'il y a antériorité.

On mesure le diamètre de l'induration [49], IDR positive si le diamètre est supérieur à 5-6 mm.
Palpation à la 72^ème heure (approximativement).
Il peut y avoir une lésion érythémateuse plate énorme et pourtant pas de signes d'infection tuberculeuse.