L'hémorragie aiguë est la défaillance circulatoire aiguë la plus redoutée.
La masse sanguine est de 70-80ml/kg, soit pour un sujet normal de 70 kg, 5L de sang.
Les signes d'hémorragie se manifestent lorsque la perte est égale à 20% de la masse.
Fonction de la masse sanguine. -Hématocrite :sang + anticoagulant + centrifugation culot : GR
petite couche blanche au-dessus du culot : GB et plaquettes surnagent :plasma
La proportion normale de globules correspond à 40-45% (représentant surtout les GR) et celle de plasma 55-60%.
L'hématocrite correspond donc à la proportion de GR :40-45%.
Lors d'une hémorragie, il y a perte de globules et de plasma.
-plasma : protéines en suspension, la principale est l'albumine (concentration normale :40g/l)
l'albumine conditionne la pression onchotique du plasma, attirant l'eau dans le secteur vasculaire
L'hémorragie entraine une défaillance circulatoire aiguë et une perte du transporteur de l'oxygène (hémoglobine dont la concentration est de13 à 15g/l).
Si elle chute au-dessous de 70mmHg, les organes ne sont plus perfusés suffisamment (hypoperfusion). Pour qu'un organe soit perfusé, il faut que le sang ait une pression supérieure à la résistance vasculaire de chaque organe.
La chute de la PAS entraine une chute du débit de perfusion, entraînant elle-même une ischémie (défaut d'apport d'oxygène) .La pression d'oxygène des organes chute : c'est l'hpoxie tissulaire conduisant à la mort cellulaire non programmée (nécrose).
Remarque : l'apoptose est une mort cellulaire programmée.
Face au déficit en oxygène, des mécanismes temporaires se mettent en place. Le métabolisme anaérobie se met en place entre l'hypoxie tissulaire et la nécrose.
Si en réanimant, on compense la perte sanguine, on passe au métabolisme anaérobie temporairement (réversible) : on évite la nécrose.
Sinon, si le métabolisme anaérobie est dépassé, il y a nécrose (irréversible même si on retrouve un débit et une pression normales).Un état de choc s'installe , de nombreux organes souffrent, en particulier le rein .C'est un syndrome de défaillance multiviscérale (SDMV) : phase d'incertitude pouvant durer plusieurs semaines, aboutissant soit à la restitutum ad integrum, soit à la mort.
Pendant le SDMV, il y a une immunodéficience acquise :risque important d'infections nosocomiales ; les patients sont vulnérables aux bactéries de l'environnement et à celles de leurs intestins.
Remarque :
Les infections nosocomiales sont dues à des défauts d'hygiène (évitable !) ou sont secondaire aux translocations des bactéries intestinales (inévitables).
L'organisme met enjeu une défense : vasoconstriction et tachycardie (augmentation de la fréquence cardiaque). Pour que le cœur fonctionne, il faut :
Dans le cas d'une hémorragie :
Au niveau du rein, chute de la diurèse (normalement : 1 ml/kg /heure).
On parle d'oligurie si la diurèse est inférieure à 0,35ml/kg/h, d'anurie si la diurèse est nulle.
Hypertension
La PA systolique est supérieure à 140mmHg. La PA diastolique est supérieure à 90mmHg.
Hypotension
La PA systolique est supérieure à 90mmHg et la PA systémique moyenne est inférieure à 70mmHg : collapsus artériel
Lors de l'hémorragie, il y a maintient de la PA moyenne, la PA systolique diminue et la PA diastolique augmente par compensation.
Augmentation de la fréquence respiratoire : tachypnée.
Sujets anxieux, sueurs froides par décharges d'adrénaline, peur de mort imminente.
Les extrémités des doigts sont pâles et froides (signes d'hypoperfusion) et les conjonctives des yeux sont pâles (signes d'anémie) .Les veines jugulaires sont plates.
Il ya collapsus artériel.
Le cerveau, le cœur, les poumons souffrent : ischémie myocardique le cœur ne recevant pas assez de sang (troubles du rythme puis arrêt cardiaque).
Pouls fuyant, mal frappé, pratiquement imperceptible.
Le pouls radial disparaît
Etat de coma par manque de débit.
Le pouls carotidien disparaît, plus de retour veineux, la pompe se désamorce.
Remarque : ce scénario est accéléré si l'hémorragie est importante, surtout lors des plaies artérielles.
On distingue l'hémorragie externe où la brèche vasculaire est visible de l'hémorragie interne avec signe de défaillance circulatoire, de déficience d'organes c'est la plus fréquente des deux elle comprend :
Comprimer le vaisseau avec une pression supérieure à la pression du vaisseau en utilisant le poing et en prenant un linge propre (contre pression).
II faut comprimer selon le temps de coagulation qui est de 13 minutes, en regardant constamment si ça saigne
Si hémorragie artérielle, même si elle s'arrête spontanément, le chirurgien fait une hémostase chirurgicale.
Pour les petites artères saignant abondamment, on ligature (nœud) ; on fait de même pour les veines.
Pour les artères de diamètre plus important, on suture en rapprochant les bords.
Si perte de substance importante, on prélève un greffon veineux pour réparer l'artère (veine saphène) ;on fait de même pour la veine.
On pratique la technique du tourniquet (avec un morceau de bois, par exemple) Compression de l'artère jusqu'à l'arrêt circulatoire. Cependant il y a :
Il faut mettre impérativement l'heure de pose du garrot et l'enlever moins de deux heures après.
.garrot veineux :
S'il n'est pas assez serré, en fait on augmente l'hémorragie puisqu'on empêche le retour veineux mais pas l'arrivée de sang artériel (cas d'un garrot entre les 10mmHg de la pression veineuse mais inférieur aux 80mmHg de pression artérielle) Lors de la prise de sang, on obture la veine pas l'artère et le sang s'accumule. Lors de la levée du garrot, il y a problème. Un garrot ne doit pas être veineux.
Pour être sûr d'avoir un garrot artériel, on gonfle le brassard à une pression supérieure à la pression artérielle systolique. Au dessous, c'est un garrot veineux.
Elle est plus fréquente que l'hémorragie non traumatique (accident de la voie publique).
On parle :
si polyfracture, risque d'hémorragie importante pouvant entraîner la mort.
Sur les polytraumatisés en soin intensif :
Pour les fractures (réduction de fracture), on immobilise l'organe diminuant le saignement :
Le médecin du SAMU, passe des solutions de soluté de substitution du sang par voie veineuse ; solution de plasma artificiel ; eau +Na+colloïdes artificiels à la place de l'albumine.
Le plus utilisé est la solution d'hydroxy éthyl amidon reproduisant le rôle de l'albumine.
Il faut récupérer la masse totale sanguine, quitte à diluer thermorégulation normométrique (avec 7g de globules au minimum).
On fait des économies de sang, on évite les transmissions virales, allergiques et on passe le sang nécessaire et suffisant.
On peut pratiquer aussi de l'auto transfusion lors d'hémothorax (sang propre d ans la plèvre) ; on réinjecte les globules après.
Conséquences :
Les principales sont :
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